ประกันสุขภาพ มาตรฐานใหม่ New Health Standard คืออะไร

ประกันสุขภาพ มาตรฐานใหม่
(New Health Standard) คืออะไร?

หลายท่านอาจจะเคยได้ยินคำว่า "New Health Standard" หรือมาตรฐานใหม่ของประกันสุขภาพกันมาบ้างแล้วใช่ไหมครับ? พูดให้เข้าใจง่ายๆ คือ เป็นการปรับปรุงเงื่อนไขของ คปภ. ที่ช่วยให้ลูกค้าได้รับผลประโยชน์ที่ดีขึ้น เป็นธรรมมากขึ้น มีคำนิยามที่ชัดเจน ช่วยลดความสับสน และทำให้เราเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพได้ง่ายกว่าเดิมครับ

สารบัญเนื้อหา (คลิกเพื่ออ่าน)

ประกันสุขภาพแบบมาตรฐานใหม่ ดีกว่าเดิมอย่างไร? จะรู้ได้อย่างไรว่าแผนไหนเป็นมาตรฐานใหม่? ประกันสุขภาพ เอไอเอ ที่เป็นมาตรฐานใหม่ สรุปตารางผลประโยชน์ 13 หมวด อัปเดตคำนิยามใหม่ ที่ลูกค้าควรรู้ ข้อกำหนดทั่วไปที่สำคัญ ข้อยกเว้นความคุ้มครอง 21 ข้อ

ประกันสุขภาพแบบมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) ดีกว่าอย่างไร?

บริษัทไม่สามารถยกเลิกสัญญาได้: ถือเป็นข้อดีมากๆ ครับ ตราบใดที่เราจ่ายเบี้ยปกติ บริษัทจะยกเลิกไม่ได้เลย (เว้นแต่จะพบว่าลูกค้ามีเจตนาฉ้อฉล หรือปิดบังประวัติสุขภาพก่อนทำประกันครับ)
คุ้มครองโรคที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด: หากกรมธรรม์มีผลคุ้มครองมาเกิน 1 ปี และลูกค้าเพิ่งมาปรากฏอาการหลังอายุ 16 ปี ประกันก็จะคุ้มครองให้ครับ
การต่ออายุมีความยืดหยุ่นขึ้น: หากลืมจ่ายเบี้ยและมาต่ออายุภายในระยะเวลาผ่อนผัน 90 วัน จะไม่ต้องเริ่มนับระยะเวลารอคอย (Waiting Period) ใหม่ครับ
เปรียบเทียบง่ายขึ้น: ตารางผลประโยชน์จะถูกจับมาจัดหมวดหมู่ใหม่เป็น 13 หมวด เหมือนกันทุกบริษัท ทำให้ลูกค้าเปรียบเทียบความคุ้มค่าได้ง่ายขึ้นเยอะเลยครับ

จะรู้ได้อย่างไรว่าแผนไหนเป็นแบบมาตรฐานใหม่?

สังเกตง่ายๆ จากตารางผลประโยชน์ครับ ถ้าแบ่งความคุ้มครองออกเป็น 13 หมวดชัดเจน ก็คือมาตรฐานใหม่ครับ
สอบถามตัวแทนผู้ดูแล หรือบริษัทประกันโดยตรงได้เลยครับ
สามารถตรวจสอบจากรายละเอียดที่ระบุไว้ในเล่มกรมธรรม์ครับ

ประกันสุขภาพของ เอไอเอ (AIA) ปรับเป็นมาตรฐานใหม่หรือยัง?

สบายใจได้เลยครับ! ปัจจุบันแผนประกันสุขภาพทุกแบบของ เอไอเอ ที่เปิดขายใหม่ ได้ปรับเป็นแบบมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) ทั้งหมดแล้ว เพื่อให้ลูกค้าได้รับความคุ้มครองที่เป็นธรรมและอุ่นใจที่สุดครับ

ดูแผนประกันสุขภาพ เอไอเอ ทั้งหมด คลิกเลย

สรุป ตารางผลประโยชน์มาตรฐานใหม่ 13 หมวด

อย่างที่เกริ่นไปครับ ว่าทุกแบบประกันจะจัดกลุ่มผลประโยชน์เหมือนกันหมด เพื่อความเป็นมาตรฐาน โดยแบ่งเป็นหมวดหลักๆ 2 กลุ่ม ดังนี้ครับ:

หมวดที่ 1-5: กรณีต้องแอดมิท (ผู้ป่วยใน - IPD)

หมวดที่ 1: ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการในโรงพยาบาล
หมวดที่ 2: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย/บำบัดรักษา, ค่าบริการพยาบาล, ค่ายา, ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
หมวดที่ 3: ค่าแพทย์ตรวจรักษา (หมอเยี่ยมไข้)
หมวดที่ 4: ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
หมวดที่ 5: การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องแอดมิท (Day Surgery)

หมวดที่ 6-13: กรณีไม่ต้องแอดมิท (และผลประโยชน์ต่อเนื่อง)

หมวดที่ 6: ค่าตรวจวินิจฉัย (เช่น X-ray, MRI) ก่อน/หลัง แอดมิท หรือค่ารักษาพยาบาลต่อเนื่องหลังออกจาก รพ.
หมวดที่ 7: ค่ารักษาพยาบาลอุบัติเหตุฉุกเฉิน (ภายใน 24 ชั่วโมง)
หมวดที่ 8: ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู (กายภาพบำบัด) หลังการแอดมิท
หมวดที่ 9: ค่าล้างไตผ่านทางเส้นเลือด
หมวดที่ 10: ค่ารักษาเนื้องอกหรือมะเร็งด้วยรังสีรักษา
หมวดที่ 11: ค่ารักษามะเร็งด้วยเคมีบำบัด (คีโม)
หมวดที่ 12: ค่ารถพยาบาลฉุกเฉิน
หมวดที่ 13: ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก

อัปเดตคำนิยามใหม่ ที่ลูกค้าควรรู้

เพิ่มคํานิยาม "ฉ้อฉลประกันภัย"

หมายถึง การจงใจเรียกร้องผลประโยชน์โดยทุจริตครับ เช่น การเจตนาทำให้ตัวเองบาดเจ็บ แกล้งป่วย หรือขอให้คุณหมอสั่งแอดมิททั้งที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ เพื่อหวังเงินชดเชยรายวัน เป็นต้นครับ

️ เพิ่มคํานิยาม "เบี้ยประกันภัยในการต่ออายุ"

หมายถึง เบี้ยประกันในปีต่ออายุครับ กฎใหม่นี้กำหนดว่า บริษัทจะไม่นำเงื่อนไขการให้ลูกค้าร่วมจ่าย (Co-pay) จากประวัติการเคลม มาใช้เป็นข้ออ้างในการเพิ่มเบี้ยประกันอีกต่อไปครับ

เปลี่ยนคํานิยาม "โรงพยาบาล"

ให้หมายถึงสถานพยาบาลที่เปิด 24 ชม. โดยตัดคำว่า "ต้องมีห้องผ่าตัดใหญ่" ออกไปครับ ข้อดีคือทำให้ลูกค้าสามารถเข้าเคลมในโรงพยาบาลขนาดเล็ก หรือโรงพยาบาลเฉพาะทางได้ครอบคลุมมากขึ้นครับ

เปลี่ยนคํานิยาม "การรักษาตัวครั้งหนึ่งครั้งใด"

หากมีการแอดมิทซ้ำด้วยโรคเดิม ภาวะแทรกซ้อนเดิม ภายใน 90 วัน (นับจากวันออกจาก รพ. ครั้งล่าสุด) จะถือว่าเป็นการรักษา "ครั้งเดียวกัน" ครับ โดยจะใช้วงเงินเดิมของรอบที่แล้ว

️ เปลี่ยนคํานิยาม "ผ่าตัด"

แบ่งให้ชัดเจนขึ้นเป็น 3 แบบครับ คือ 1. ผ่าตัดเล็ก (ใช้ยาชาเฉพาะจุด) 2. ผ่าตัดใหญ่ (ต้องวางยาสลบ/ระงับความรู้สึก) และ 3. ผ่าตัดใหญ่แบบไม่ต้องแอดมิท (Day Surgery)

สรุป ข้อกำหนดทั่วไปที่สำคัญ (New Health Standard)

1. การไม่โต้แย้งความไม่สมบูรณ์ของสัญญา

หากกรมธรรม์มีผลบังคับมาแล้วเกิน 2 ปี บริษัทจะไม่สามารถยกเลิกสัญญาด้วยเหตุผลเรื่องประวัติสุขภาพได้ครับ ถือเป็นความอุ่นใจของลูกค้าเลยครับ

2. การจ่ายผลประโยชน์

บริษัทต้องจ่ายเคลมภายใน 15 วัน หลังได้รับเอกสารครบถ้วนครับ หากตรวจสอบเกิน 90 วัน บริษัทต้องจ่ายดอกเบี้ยให้ลูกค้า 15% ต่อปีด้วยครับ

3. การต่ออายุกรณีครบรอบปี (Renewal)

บริษัทมีสิทธิไม่ต่ออายุได้เฉพาะ 3 กรณี: 1. ปิดบังประวัติตอนสมัคร 2. แอดมิทโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ 3. เคลมเงินชดเชยสูงเกินรายได้จริง

4. การบอกล้างสัญญา

ลูกค้าขอยกเลิกกรมธรรม์เมื่อไหร่ก็ได้ครับ แต่บริษัทจะยกเลิกได้ก็ต่อเมื่อมีหลักฐานชัดเจนว่าลูกค้าทำการ "ฉ้อฉลประกันภัย" เท่านั้นครับ

5. สภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกัน (Pre-existing Condition)

ประกันจะไม่คุ้มครองโรคเรื้อรังที่ยังรักษาไม่หายขาดก่อนมาทำประกันครับ เว้นแต่เราจะแถลงประวัติตามจริงให้บริษัททราบและอนุมัติรับความเสี่ยง หรือ หากโรคประจำตัวนั้นไม่เคยปรากฏอาการหรือไปรักษาเลยตลอด 5 ปีก่อนทำประกัน และกรมธรรม์บังคับมาแล้วอย่างน้อย 3 ปี (รวม 8 ปี) ประกันก็จะเริ่มคุ้มครองให้ครับ

สรุป ข้อยกเว้นความคุ้มครอง 21 ข้อ (สิ่งที่ประกันไม่จ่าย)

โรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติแต่กำเนิด (เว้นแต่กรมธรรม์มีผลคุ้มครองเกิน 1 ปี และเพิ่งปรากฏอาการหลังอายุ 16 ปีขึ้นไป)
การศัลยกรรมความงาม เลเซอร์ผิว สิว ฝ้า รังแค หรือการรักษาน้ำหนักตัว (ยกเว้นเป็นการศัลยกรรมตกแต่งบาดแผลจากอุบัติเหตุ)
การตั้งครรภ์ การคลอดบุตร แท้งบุตร ภาวะแทรกซ้อน การทำกิฟต์/ทำหมัน (ยกเว้นกรณีเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก)
โรคเอดส์ กามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
การรักษาเพื่อชะลอวัย ฮอร์โมนวัยทอง การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ หรือการแปลงเพศ
การตรวจสุขภาพทั่วไป หรือการขอแอดมิทเพื่อตรวจเช็กอัปโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ (Medical Necessity)
ความผิดปกติของสายตา การทำเลสิค หรือค่าตัดแว่น/คอนแทคเลนส์
การทำฟัน จัดฟัน รักษารากฟัน เหงือก (ยกเว้นกรณีจำเป็นต้องรักษาฉุกเฉินจากอุบัติเหตุ แต่ประกันก็จะไม่จ่ายค่าทำฟันปลอมให้นะครับ)
การบำบัดยาเสพติด พิษสุราเรื้อรัง หรือสารเสพติด
โรคทางจิตเวช ความเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า สมาธิสั้น ออทิสติก
การรักษาที่อยู่ในช่วงทดลอง หรือการรักษาโรคนอนกรน (หยุดหายใจขณะหลับ)
การฉีดวัคซีนป้องกันโรคทั่วไป (ยกเว้นวัคซีนพิษสุนัขบ้า หรือบาดทะยัก ที่ฉีดทันทีหลังเกิดอุบัติเหตุ)
การรักษาทางเลือก ที่ไม่ใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน
ค่ารักษาพยาบาลที่แพทย์สั่งจ่ายให้ตัวเอง หรือจ่ายให้คนในครอบครัว (บิดามารดา คู่สมรส บุตร)
การฆ่าตัวตาย การพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง (ไม่ว่าจะอยู่ในสภาวะวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม)
อุบัติเหตุที่เกิดขณะเมาสุรา (แอลกอฮอล์ในเลือด 150 mg% ขึ้นไป) หรือเมายาเสพติดจนครองสติไม่ได้
การบาดเจ็บขณะก่ออาชญากรรม หรือขณะหลบหนีการจับกุม
การแข่งกีฬาอันตราย เช่น แข่งรถ แข่งเรือ ชกมวย บันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำลึก (ใช้ถังอากาศ)
ภัยสงคราม การจลาจล การกบฏ หรือการก่อการร้าย
การก่อการร้าย
อันตรายจากกัมมันตภาพรังสี หรือนิวเคลียร์