New Health Standard เป็นมาตรฐานใหม่ของสัญญาประกันสุขภาพ ที่จะช่วยให้ผู้ทำประกันสุขภาพ ได้รับผลประโยชน์ที่ดีขึ้น จากข้อกำหนด และ คำนิยามใหม่ ที่ชัดเจนมากขึ้น และ เงื่อนไขน้อยลง ช่วยให้ลูกค้าเข้าใจ และ สามารถเปรียบเทียบเพื่อวางแผนประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น โดยผมได้สรุปหัวข้อที่ผมคิดว่ามีประโยชน์ ดังนี้ ครับ
สำหรับผู้ที่ต้องการศึกษาเรื่อง New Health Standard เพิ่มเติม ผมสรุปประเด็นที่น่าสนใจ ไว้เป็นหัวข้อดังนี้ครับ
New Health Standard แบ่งความคุ้มครองเป็น 13หมวด เป็นมารตฐานเดียวกันทุกแบบประกัน เพื่อให้ลูกค้าเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น
โดยมีทั้งหมด 13 หมวด ดังนี้
หมวดที่ 1-5: ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน
หมวดที่ 1: ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล
หมวดที่ 2: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษาค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิตค่าบริการทางการพยาบาลค่ายาค่า สารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
หมวดที่ 3: ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา
หมวดที่ 4: ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด(ศัลยกรรม)และหัตถการ
หมวดที่ 5: การผ่า ตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
หมวดที่ 6-13: ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 6: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 7: ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24ชั่วโมง
หมวดที่ 8: ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 9: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรังโดยการล้างไตผา่นทางเส้นเลือด
หมวดที่ 10: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็งโดยรังสีรักษารังสีร่วมรักษาเวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา
หมวดที่ 11: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
หมวดที่ 12: ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
หมวดที่ 13: ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก
เพิ่มคํานิยาม "ฉ้อฉลประกันภัย"
หมายถึง การเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้อง รวมถึงการ เจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยเพื่อเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัย เช่น แกล้งป่วย หรือร้องขอคุณหมอ เพื่อเคลมค่าชดเชยรายวัน
เพิ่มคํานิยาม "เบี้ยประกันภัยในการต่ออายุ"
หมายถึง เบี้ยประกันในปีต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) หรือ กรณีกรมธรรม์สิ้นผลบังคับ (Reinstatement) จะไม่นำปัจจัยเงื่อนไขให้มีค่าใช้จ่ายร่วม(Co-pay) และส่วนลดเบี้ยประกันมาใช้กําหนดเบี้ยประกันภัย
เปลี่ยนคํานิยาม "โรงพยาบาล"
หมายถึงสถานพยาบาลเปิด24ชม. ตัดคําว่ามีห้องผ่าตัดใหญ่ออกไปทำให้ครอบคลุมโรงพยาบาลขนาดเล็ก และโรงพยาบาล เฉพาะทางได้มากขึ้น
เปลี่ยนคํานิยาม "การรักษาตัวครั้งหนึ่งครั้งใด"
หมายถึงการเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในและการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่นอนโรงพยาบาลแต่ละครั้งไม่ว่ากี่ครั้งก็ตามด้วย สาเหตุการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยโรคเดียวกัน ภาวะแทรกซ้อน รักษาไม่หาย รักษาต่อเนื่อง ภายในระยะเวลา 90 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย ให้ถือว่าเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน(โดยนับการรักษาตัวโดยการผ่าตัดไม่นอนโรงพยาบาลด้วยเป็นครั้งการรักษาด้วยจากเดิมไม่นับ)
เปลี่ยนคํานิยาม "ผ่าตัด"
การผ่าตัดมี 3แบบ ดังนี้
ผ่าตัดเล็ก: หมายถึงการผ่าตัดระดับผิวหนังชั้นเยื่อบุโดยใช้ยาชาเฉพาะบริเวณ
ผ่าตัดใหญ่: หมายถึงการผ่าตัดผ่านหนังหรือช่องโพรงของร่างกายต้องใช้ยาสลบหรือระงับความรู้สึก
ผ่า ตัดใหญ่ แบบไม่นอนโรงพยาบาล (Day Surgery): หมายถึง ผ่าตัด หรือทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ มีการใช้ยาสลบ ใช้เครื่องมือพิเศษทดแทนการ ผ่าตัดใหญ่
การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาเพิ่มเติม
เมื่อสัญญาเพิ่มเติมนั้นมีผลบังคับใช้อยู่ขณะที่ผู้เอาประกันมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่ 2ปีขึ้นไป นับตั้งแต่ วันที่เริ่มมีผลคุ้มครอง
การจ่ายผลประโยชน์
ต้องจ่ายเคลมภายใน 15วัน หลังบริษัทได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน แต่ถ้ามีเหตุให้สงสัยว่าการเรียกร้องไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครอง จะขยายเวลาได้ไม่เกิน 90วัน และถ้าบริษัทจ่ายเคลมล่าช้าต้องจ่ายดอกเบี้ย ร้อยละ 15ต่อปี ให้ผู้เอาประกัน
การต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal)
ขยายความของเดิมที่ระบุว่าบริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไปให้ชัดเจนมากขึ้น ดังนี้
- มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันไม่แถลงข้อความจริงในในคําขอและเป็นส่วนสำคัญที่อาจจะทำให้รับประกันภัยไม่ได้หรือเรียกเบี้ยสูงขึ้น
- การเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- การเรียกร้องค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง
การบอกล้างสัญญา
- ผู้เอาประกัน มีสิทธิบอกเลิกสัญญา เมื่อไรก็ได้
- บริษัทประกัน มีสิทธิบอกเลิกสัญญา ถ้ามีหลักฐานว่า ผู้เอาประกันภัยกระทำการฉ้อฉลประกันภัย
การต่อสัญญากรณีผิดนัดชำระเบี้ย
การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมนั้นมี ผลคุ้มครอง (Reinstatement) เนื่องจากผู้เอาประกันไม่ชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผัน สามารถกลับมามีผลคุ้มครองใหม่ ภายใน 90วัน นับจากวันครบกําหนดชําระเมื่อบริษัทยินยอมให้ต่ออายุ บริษัทจะไม่เอาสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกัน และระยะรอคอยมานับใหม่
สภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
จะไม่จ่ายผลประโยชน์ สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ เจ็บป่วย (ภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังรักษาไม่ หายขาด ก่อนทำประกัน เว้นแต่
- ผู้เอาประกันแถลงให้บริษัททราบแล้ว บริษัทรับได้ โดยไม่มีข้อยกเว้น
- โรคเรื้อรังฯน้ันไม่ปรากฏอาการไม่ได้รับการรักษามาก่อนทำประกันในระยะเวลา 5ปี และหลังประกันมีผลบังคับใช้อย่างน้อย3ปี (รวม8ปี)
การปรับเบี้ยประกันภัย บริษัทอาจปรับเบี้ย จากปัจจัยต่อไปนี้
- อายุ และ ชั้นอาชีพ ของผู้เอาประกัน
- ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น หรือ ประสบการณ์การเคลมโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอของสัญญาเพิ่มเติม
คำสั่งนายทะเบียนเลขที่ ๕๕/๒๕๖๒...คลิก
คำสั่งนายทะเบียนเลขที่ ๕๖/๒๕๖๒...คลิก