ประกันสุขภาพ มาตรฐานใหม่ New Health Standard คืออะไร

New Health Standard เป็นมาตรฐานใหม่ของสัญญาประกันสุขภาพ ที่จะช่วยให้ผู้ทำประกันสุขภาพ ได้รับผลประโยชน์ที่ดีขึ้น จากข้อกำหนด และ คำนิยามใหม่ ที่ชัดเจนมากขึ้น และ เงื่อนไขน้อยลง ช่วยให้ลูกค้าเข้าใจ และ สามารถเปรียบเทียบเพื่อวางแผนประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น โดยผมได้สรุปหัวข้อที่ผมคิดว่ามีประโยชน์ ดังนี้ ครับ

ประกันสุขภาพแบบ New Health Standard ดีกว่าอย่างไร...คลิก
วิธีดูว่าประกันสุขภาพ ที่เป็น New Health Standard...คลิก
แบบประกันสุขภาพ AIA ที่เป็น New Health Standard...คลิก
Update คำนิยาม New Health Standard ที่น่าสนใจ...คลิก
ข้อกำหนดทั่วไป New Health Standard...คลิก
สรุป ข้อยกเว้นประกันสุขภาพ New Health Standard...คลิก

● ประกันสุขภาพแบบ New Health Standard ดีกว่าอย่างไร?

ไม่สามารถยกเลิกประกันสุขภาพลูกค้าได้ เว้นแต่ลูกค้า ฉ้อฉล ประกัน
คุ้มครองโรคที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด (กรณีมีผลคุ้มครองมาเกินกว่า 1 ปี และ ปรากฏอาการหลังอายุ 16 ปี)
ต่ออายุภายในระยะเวลาผ่อนผัน 90วัน ไม่ต้องนับระยะเวลารอคอย และสถานะสุขภาพใหม่
ตารางผลประโยชน์ แบ่งความคุ้มครองเป็น 13หมวด เป็นมาตรฐานเดียวกัน ทุกแบบประกัน ลูกค้าเปรียบเทียบง่าย

● วิธีดู ประกันสุขภาพ ที่เป็น New Health Standard

ตารางผลประโยชน์ความคุ้มครองต้องมี 13 หมวด
เป็นสัญญาเพิ่มเติม ที่ต้องซื้อแนบสัญญาหลักประกันชีวิต
สอบถามตัวแทน / บริษัทประกัน
อ่านรายละเอียดในกรมธรรม์

● แบบประกันสุขภาพ AIA New Health Standard

● สรุป ตารางความคุ้มครอง และ ผลประโยชน์ New Health Standard

New Health Standard แบ่งความคุ้มครองเป็น 13หมวด เป็นมารตฐานเดียวกันทุกแบบประกัน เพื่อให้ลูกค้าเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น
โดยมีทั้งหมด 13 หมวด ดังนี้

หมวดที่ 1-5: ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน
หมวดที่ 1: ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล
หมวดที่ 2: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษาค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิตค่าบริการทางการพยาบาลค่ายาค่า สารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
หมวดที่ 3: ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา
หมวดที่ 4: ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด(ศัลยกรรม)และหัตถการ
หมวดที่ 5: การผ่า ตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)

หมวดที่ 6-13: ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 6: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 7: ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24ชั่วโมง
หมวดที่ 8: ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 9: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรังโดยการล้างไตผา่นทางเส้นเลือด
หมวดที่ 10: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็งโดยรังสีรักษารังสีร่วมรักษาเวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา
หมวดที่ 11: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
หมวดที่ 12: ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
หมวดที่ 13: ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก

● Update คำนิยาม New Health Standard

เพิ่มคํานิยาม "ฉ้อฉลประกันภัย"
หมายถึง การเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้อง รวมถึงการ เจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยเพื่อเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัย เช่น แกล้งป่วย หรือร้องขอคุณหมอ เพื่อเคลมค่าชดเชยรายวัน
เพิ่มคํานิยาม "เบี้ยประกันภัยในการต่ออายุ"
หมายถึง เบี้ยประกันในปีต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) หรือ กรณีกรมธรรม์สิ้นผลบังคับ (Reinstatement) จะไม่นำปัจจัยเงื่อนไขให้มีค่าใช้จ่ายร่วม(Co-pay) และส่วนลดเบี้ยประกันมาใช้กําหนดเบี้ยประกันภัย
เปลี่ยนคํานิยาม "โรงพยาบาล"
หมายถึงสถานพยาบาลเปิด24ชม. ตัดคําว่ามีห้องผ่าตัดใหญ่ออกไปทำให้ครอบคลุมโรงพยาบาลขนาดเล็ก และโรงพยาบาล เฉพาะทางได้มากขึ้น
เปลี่ยนคํานิยาม "การรักษาตัวครั้งหนึ่งครั้งใด"
หมายถึงการเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในและการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่นอนโรงพยาบาลแต่ละครั้งไม่ว่ากี่ครั้งก็ตามด้วย สาเหตุการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยโรคเดียวกัน ภาวะแทรกซ้อน รักษาไม่หาย รักษาต่อเนื่อง ภายในระยะเวลา 90 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย ให้ถือว่าเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน(โดยนับการรักษาตัวโดยการผ่าตัดไม่นอนโรงพยาบาลด้วยเป็นครั้งการรักษาด้วยจากเดิมไม่นับ)
เปลี่ยนคํานิยาม "ผ่าตัด"
การผ่าตัดมี 3แบบ ดังนี้
ผ่าตัดเล็ก: หมายถึงการผ่าตัดระดับผิวหนังชั้นเยื่อบุโดยใช้ยาชาเฉพาะบริเวณ
ผ่าตัดใหญ่: หมายถึงการผ่าตัดผ่านหนังหรือช่องโพรงของร่างกายต้องใช้ยาสลบหรือระงับความรู้สึก
ผ่า ตัดใหญ่ แบบไม่นอนโรงพยาบาล (Day Surgery): หมายถึง ผ่าตัด หรือทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ มีการใช้ยาสลบ ใช้เครื่องมือพิเศษทดแทนการ ผ่าตัดใหญ่

● สรุป ข้อกำหนดทั่วไป New Health Standard

การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาเพิ่มเติม
เมื่อสัญญาเพิ่มเติมนั้นมีผลบังคับใช้อยู่ขณะที่ผู้เอาประกันมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่ 2ปีขึ้นไป นับตั้งแต่ วันที่เริ่มมีผลคุ้มครอง
การจ่ายผลประโยชน์
ต้องจ่ายเคลมภายใน 15วัน หลังบริษัทได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน แต่ถ้ามีเหตุให้สงสัยว่าการเรียกร้องไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครอง จะขยายเวลาได้ไม่เกิน 90วัน และถ้าบริษัทจ่ายเคลมล่าช้าต้องจ่ายดอกเบี้ย ร้อยละ 15ต่อปี ให้ผู้เอาประกัน
การต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal)
ขยายความของเดิมที่ระบุว่าบริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไปให้ชัดเจนมากขึ้น ดังนี้
- มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันไม่แถลงข้อความจริงในในคําขอและเป็นส่วนสำคัญที่อาจจะทำให้รับประกันภัยไม่ได้หรือเรียกเบี้ยสูงขึ้น
- การเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- การเรียกร้องค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง
การบอกล้างสัญญา
- ผู้เอาประกัน มีสิทธิบอกเลิกสัญญา เมื่อไรก็ได้
- บริษัทประกัน มีสิทธิบอกเลิกสัญญา ถ้ามีหลักฐานว่า ผู้เอาประกันภัยกระทำการฉ้อฉลประกันภัย
การต่อสัญญากรณีผิดนัดชำระเบี้ย
การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมนั้นมี ผลคุ้มครอง (Reinstatement) เนื่องจากผู้เอาประกันไม่ชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผัน สามารถกลับมามีผลคุ้มครองใหม่ ภายใน 90วัน นับจากวันครบกําหนดชําระเมื่อบริษัทยินยอมให้ต่ออายุ บริษัทจะไม่เอาสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกัน และระยะรอคอยมานับใหม่
สภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
จะไม่จ่ายผลประโยชน์ สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ เจ็บป่วย (ภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังรักษาไม่ หายขาด ก่อนทำประกัน เว้นแต่
- ผู้เอาประกันแถลงให้บริษัททราบแล้ว บริษัทรับได้ โดยไม่มีข้อยกเว้น
- โรคเรื้อรังฯน้ันไม่ปรากฏอาการไม่ได้รับการรักษามาก่อนทำประกันในระยะเวลา 5ปี และหลังประกันมีผลบังคับใช้อย่างน้อย3ปี (รวม8ปี)
การปรับเบี้ยประกันภัย บริษัทอาจปรับเบี้ย จากปัจจัยต่อไปนี้
- อายุ และ ชั้นอาชีพ ของผู้เอาประกัน
- ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น หรือ ประสบการณ์การเคลมโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอของสัญญาเพิ่มเติม

● สรุป ข้อยกเว้นประกันสุขภาพ
New Health Standard 21 ข้อ (มาตรฐานเก่ามี 26 ข้อ)

ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาร่างกาย เว้นแต่ สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1ปี และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 16ปีบริบูรณ์
การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวยหรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณสิวฝ้ากระรังแคผมร่วงหรือการควบคุมน้าํหนักตัวหรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือก ได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด ยกเว้นมะเร็งไข่ปลาอุก
โรคเอดส์หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
การตรวจรักษา หรือ การป้องกัน การใช้ยาหรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อม สมรรถภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
การตรวจสุขภาพ การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอการผ่าตัดการพักฟื้นหรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือ การรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใด ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์
การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิคค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็นหรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทำฟันปลอมการครอบฟันการรักษารากฟันอุดฟันการจัดฟันขูดหินปูนถอนฟันการใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
การรักษาหรือการบำบัด การติดยาเสพติด บุหรี่ สุรา หรือ สารออกฤทธิต่อจิตประสาท
การตรวจรักษาอาการหรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิต โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิสั้นออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล
การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การ นอนกรน
การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยักภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก ที่ไม่ได้ระบุความคุ้มครองอยู่ในสัญญาเพิ่มเติมนี้ ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกัน ภัยซึ่งเป็นแพทย์สัง่ให้แก่ตัวเองรวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ผู้ซึ่งเป็นบิดามารดาคู่สมรสหรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตร ของผู้เอาประกันภัย
การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำ ไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตามทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัยกินดื่มหรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกายการใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทำของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา (ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่150มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป) สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษ จนไม่สามารถครองสติได้
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนักหรือขณะถูกจับกุมหรือหนีการจับกุม
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย แข่งรถ หรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิด รวมถึงเจ็ตสกีด้วย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่ม เพื่อรักษาชีวิต) เล่นหรือแข่งพารามอเตอร์ ร่มบิน เครื่องร่อน ขณะกําลังขึ้นหรือกําลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน บันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
สงคราม การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มี การประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
การก่อการร้าย
การแผ่รังสีหรือกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และกรรมวิธีใดๆแห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินการติดต่อกันไปโดยตัวเอง