Copayment คืออะไร? เงื่อนไขประกันสุขภาพ ที่จำเป็นต้องรู้

CoPayment คืออะไร? เจาะลึกเงื่อนไขใหม่ คปภ. ปี 2568 ที่คนทำประกันต้องรู้

การปรับเปลี่ยนกฎเกณฑ์ของสำนักงาน คปภ. ครั้งสำคัญเรื่อง CoPayment กำลังเป็นที่พูดถึงอย่างมาก บทความนี้จะช่วยให้คุณเข้าใจความหมายและเงื่อนไขการ "ร่วมจ่าย" เพื่อการวางแผนสุขภาพที่ถูกต้องและยั่งยืน

1. CoPayment คืออะไร?

CoPayment หรือ **การร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล** คือเงื่อนไขที่ระบุให้ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งร่วมกับบริษัทประกันภัย โดยคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครอง เช่น สัดส่วน 30:70 (ลูกค้าจ่าย 30% และบริษัทร่วมจ่าย 70%) ซึ่งเงื่อนไขนี้จะถูกระบุไว้อย่างชัดเจนในกรมธรรม์

1.1 CoPayment ในเงื่อนไข "ปีต่ออายุประกันสุขภาพ"

ตั้งแต่วันที่ **20 มีนาคม 2568** เป็นต้นไป CoPayment จะถูกนำมาใช้เป็นเงื่อนไขเพิ่มเติมในการต่ออายุประกันสุขภาพทุกฉบับ (New Health Standard) โดยจะส่งผลเฉพาะกับ **ลูกค้าที่มีอัตราการเคลมสูงกว่าเกณฑ์ที่ คปภ. กำหนดเท่านั้น**

สรุป 3 กรณีที่ต้องเข้าเงื่อนไขร่วมจ่าย (CoPayment)

• กรณีที่ 1: เคลมด้วยการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease) มากกว่า 3 ครั้ง และมียอดเคลมรวมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันขึ้นไป
  » ต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
• กรณีที่ 2: เคลมด้วยการเจ็บป่วยทั่วไป มากกว่า 3 ครั้ง และมียอดเคลมรวมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันขึ้นไป (ไม่นับรวมกรณีผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง)
  » ต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
• กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 พร้อมกัน
  » ต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

2. การเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Disease) มีโรคอะไรบ้าง?

3. ตัวอย่างการคำนวณ CoPayment

4. คำถามที่พบบ่อย (FAQ) เกี่ยวกับ CoPayment